LAPI, SA DE CV
 
 
 
 
 
 
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LAPI, SA DE CV - Zona COVID-19
 
ZONA PREVENCIÓN COVID-19
 
 
 
Whatsapp:
(55) 4355-3109
 
 
Lapilínea
 
 
 
 
 
 
01-55-5593-7517 Mérida Yucatán
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

CUESTIONARIO DE SÍNTOMAS RESPIRATORIOS

 
 

Estimado Paciente:

 
 
 
Con el fin de ofrecer una mejor interpretación de su imagen de RAYOS X DE TÓRAX, le solicitamos dar respuesta a las siguientes preguntas, tomando como referencia las 2 últimas semanas (últimos 14 días).
 
 
 
 
1. Datos personales
 
 
 
*
 
 
 
*
 
 
 
*
 
 
 
 
 
* Fecha de Nacimiento
 
 
 
*
 
 
 
 
 
* Género
 
 
 
 
 
 
 
 
2. Síntomas y tratamientos
 
Por favor indíquenos que síntomas ha tenido usted en los últimos 7 días
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Indique por favor si usted ha recibido tratamiento médico para alguno de estos síntomas
 
 
 


 
 
 
Si su respuesta fue sí, favor de indicar el tratamiento
 
 
 
 
 
 
 
Por favor indique si usted tiene alguna enfermedad crónico-degenerativa como:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. Preguntas complementarias
 
¿Convives o has estado en contacto directo (en los últimos 14 días) con alguna persona que ha sido diagnosticada con COVID-19?
 
 


 
 
¿Viajó internacionalmente o tomó un crucero?
 
 


 
 
 
 
 
Declaro en pleno uso de mis facultades mentales que estoy conforme con el procedimiento que se me ha explicado, he leído y comprendido la información que se me ha entregado, por lo que acepto y doy mi consentimiento.

Sus datos personales sensibles y resultados de la prueba serán compartidos con las autoridades de Salud Federales y Estatales por motivos de control epidemiológicos, quienes podrán contactarlo de forma directa.
 
 
 
 
 
 
 
Lapi Laboratorio médico reconocido por el InDRE
para el procesamiento de la prueba COVID-19